AG Gladbeck, Az.: 5 C 157/03, Urteil vom 27.09.2004
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Parteien sind verbunden durch einen privaten Unfallversicherungsvertrag, der am 31. März 2002 bestand. Dem Unfallversicherungsvertrag liegen die Gothaer Unfallversicherungsbedingungen (GUB 95) zugrunde.
Die GUB 95 enthalten unter anderem die folgenden Regelungen:
㤠1 Der Versicherungsfall
…
III.
Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.
…
§ 7 Die Leistungsarten
…
III. Tagegeld
(1) Führt der Unfall zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit, so wird für die Dauer der ärztlichen Behandlung Tagegeld gezahlt. Das Tagegeld wird nach dem Grad der Beeinträchtigung abgestuft.
…
IV. Krankenhaustagegeld
(1) Krankenhaustagegeld wird für jeden Kalendertag gezahlt, an dem sich der Versicherte wegen eines Unfall in medizinische notwendiger vollstationärer Heilbehandlung befindet, längstens jedoch für zwei Jahre, vom Unfalltage an gerechnet.
…
V. Genesungsgeld
(1) Genesungsgeld wird für die gleiche Anzahl von Kalendertagen gezahlt, für die Krankenhaustagegeld geleistet wird, längstens jedoch für 100 Tage, und zwar
– für den 1. bis 10. Tag 100 %
– für den 11. bis 20. Tag 50 %
– für den 21. bis 100. Tag 25 %
des Krankenhaustagegeldes.“
…
§ 8 Einschränkung der Leistungen
Haben Krankheiten oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis hervorgerufenen Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt, so wird die Leistung entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens gekürzt, wenn dieser Anteil mindestens 25 % beträgt.“
Wegen der Einzelheiten und übrigen Regelungen der GUB 95 wird auf das zur Akte gereichte Exemplar der Gothaer Unfallversicherungsbedingungen (GUB 95), Bl. 33 ff. d. A., Bezug genommen.
Am 31. März 2002 stürzte der Kläger zu Hause im Garten von einer Leiter, bei der eine Sprosse gebrochen war. Hierbei stürzte er auf die rechte Schulter.
Der Kläger begab sich zunächst in die ambulante Behandlung seines Hausarztes …, der eine Prellung des Schultergelenkes diagnostizierte. Nach einer Weiterbehandlung durch … begab sich der Kläger am 24. April 2002 in die … Kliniken … Nach radiologischer Diagnostik – es wurde eine Röntgenaufnahme gefertigt – ergab sich, dass keine Fraktur an der rechten Schulter vorhanden war. Es wurde eine degenerative Rotatorenmanschettenläsion rechts diagnostiziert. Nach erfolgter Weiterbehandlung bei … erfolgte ein erster Krankenhausaufenthalt in der Zeit vom 13. November bis 28. November 2002. Bei diesem Krankenhausaufenthalt wurde eine „Regeneration“ versucht. Ein weiterer Krankenhausaufenthalt erfolgte in der Zeit vom 2. Januar 2003 bis 15. Januar 2003. Bei diesem Krankenhausaufenthalt wurde der Kläger operiert. Im Anschluss an den zweiten Krankenhausaufenthalt erfolgte eine Weiterbehandlung des Klägers.
Auf den Antrag des Klägers auf Gewährung von Krankenhaustagegeld und Genesungsgeld zahlte die Beklagte an den Kläger 597,98 Euro. Von dem von der Beklagten errechneten Krankenhaustagegeld in Höhe von 2.939,90 Euro nahm die Beklagte eine Kürzung in Höhe von 2.351,92 Euro vor, was sie dem Kläger mit Abrechnungsschreiben vom 21. Januar 2003 mitteilte.
Mit der Klage macht der Kläger den Differenzbetrag zwischen der von der Beklagten geleisteten Zahlung in Höhe von 597,98 Euro und dem von der Beklagten im Abrechnungsschreiben vom 21. Januar 2003 errechneten Betrag von 2.939,90 Euro, mithin 2.351,92 Euro, geltend.
Der Kläger behauptet, dass er infolge des Sturzereignisses vom 31. März 2002 zum einen Prellungen erlitten hat. Weiterhin habe er infolge des Sturzereignisses die Durchtrennung von zwei Sehnen im Schultergelenk erlitten, was erst anläßlich einer Arthroskopie des rechten Schultergelenkes während des Krankenhausaufenthalts im November 2002 entdeckt worden sei. Die aufgetretene Schmerzsymptomatik beim Kläger sei allein unfallbedingt. Die erfolgte Operation sei ursächlich auf das Unfallereignis zurückzuführen. Ohne den Sturz hätte sich der Kläger nicht in eine stationäre Behandlung begeben müssen. Der Kläger ist der Ansicht, dass dies allein Voraussetzung für Krankenhaustagegeld sei.
Der Kläger beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 2.351,92 Euro nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz ab dem 5. April 2003 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Die Beklagte behauptet, dass der Kläger bei dem Sturzereignis vom 31. März 2002 keine körperlichen Prellungen erlitten habe, die in der Zeit vom 13. November bis 28. November 2002 eine stationäre Behandlung des Klägers erforderlich gemacht hätten. Kriterien einer frischen, unfallbedingten Rotatorenmanschettenruptur hätten nach dem Sturzereignis vom 31. März 2002 nicht vorgelegen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens, welches der Sachverständige … unter dem 7. Mai 2004 erstattet und in der mündlichen Verhandlung vom 16. August 2004 mündlich ergänzt und erläutert hat. Wegen der Einzelheiten wird auf das schriftliche Gutachten vom 7. Mai 2004, Bl. 95 ff. d. A., sowie auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 16. August 2004, Bl. 205 ff. d. A., Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist unbegründet. Die mit der Klage geltend gemachten Ansprüche stehen dem Kläger gegen die Beklagte nicht zu. Solche Ansprüche ergeben sich anläßlich des Unfallereignisses vom 31. März 2002 nicht aus dem zu diesem Zeitpunkt zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertragsverhältnis.
Die bei den Kläger vorliegende Rotatorenmanschettenläsion ist nicht ursächlich auf das Sturzereignis vom 31. März 2002 zurückzuführen. Voraussetzung der klageweise geltend gemachten Ansprüche auf Krankenhaustagegeld und Genesungsgeld ist jeweils, dass sich der Versicherte wegen eines Unfalls im Sinne des § 1 III oder IV GUB 95 in medizinisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung befindet. § 7 IV. (1) GUB 95 regeln dies für das Krankenhaustagegeld ausdrücklich. Diese Anspruchsvoraussetzungen gelten jedoch auch für das Genesungsgeld gemäß § 7 V. (1). Denn Genesungsgeld wird für die gleiche Anzahl von Kalendertagen gezahlt, für die Krankenhaustagegeld geleistet wird.
Ein Unfall liegt nach § 1 III. GUB 95 dann vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkenden Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. An diesen Voraussetzungen fehlt es.
Der Sachverständige … hat glaubhaft und zur Überzeugung des Gerichts ausgeführt, dass hinsichtlich der beim Kläger vorliegenden Rotatorenmanschettenläsion – mangels Vorliegen einer eigentlichen Ruptur ist, was der Sachverständige ausgeführt hat, ist von einer Läsion zu sprechen – eine degenerative Veränderung vorhanden gewesen. Diese ist anläßlich des Sturzereignisses symptomatisch geworden. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass dem Sturzereignis im Fall des Klägers die Bedeutung einer Gelegenheitsursache zukommt. Nach den Ausführungen des Sachverständigen können bei Vorliegen einer degenerativen Veränderung im Bereich der Rotatorenmanschette bestimmte Bagatellereignisse dazu führen, dass die Rotatorenmanschettenläsion symptomatisch wird. Das Entstehen einer Rotatorenmanschettenläsion durch ein direktes Trauma ist, was der Sachverständige in nachvollziehbarer Weise erläutert hat, aus der Sicht der medizinischer Wissenschaft abzulehnen. Glaubhaft und zur Überzeugung des Gerichts hat der Sachverständige ausgeführt, dass der vormals in der medizinischen Wissenschaft vertretene Ansatz, dass Rotatorenmanschettenrupturen durch ein direktes Trauma, insbesondere nach einer axialen Maximalbelastung, entstehen können, aus wissenschaftlicher Sicht abzulehnen ist. Handelt es sich bei dem Sturzereignis vom 31. März 2002 hinsichtlich der beim Kläger vorliegenden Rotatorenmanschettenläsion lediglich um eine auswechselbare Gelegenheitsursache, führt dies nicht dazu, dass die vorliegende Rotatorenmanschettenläsion als unfallbedingt anzusehen ist. Ausdrücklich hat der Sachverständige … auf Befragen des Gerichts angegeben, dass er einen Verursachungsanteil des in dem Sturzereignis vom 31. März 2002 liegenden Traumas hinsichtlich der beim Kläger vorliegenden Rotatorenmanschettenläsion als nicht gegeben ansieht.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1 Satz 1, 708 Nr. 11, 709 Satz 2, 711 ZPO.
